Texte
(von Franz Engels, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie)
In drei größeren Werken (1975, 1976 und 1984) entwickelte Otto Kernberg eine Klassifikation von Persönlichkeitsstörungen auf dem Boden dreier, klinisch unterscheidbarer, umfassender Persönlichkeitsorganisationen. Dabei liegt der Schwerpunkt der Einteilung auf der Güte der internalisierten Objektbeziehungen und der Ich-Struktur, ohne jedoch triebdynamische Aspekte außer acht zu lassen. Sie bildet somit eine Art Synthese zwischen der Lehre der klassischen Psychoanalyse, insbesondere aber auch ihrer erweiterten Form nach Fenichel (vgl. oben) und den Erkenntnissen der Objektbeziehungstheorie, insbesondere den Arbeiten Jacobsons, aber auch, trotz eindeutiger Abgrenzungen, Melanie Kleins.
Innerhalb dieser Klassifikation gilt Kernbergs besonderes Interesse den schweren Persönlichkeitsstörungen und hier neben der narzißtischen P. v.a. dem Borderline-Syndrom, welches er weniger über seine zwar charakteristischen, deskriptiv faßbaren Symptome, als vielmehr über eine "relativ spezifische und auffallend stabile pathologische Ichstruktur" definiert und das innerhalb seines Klassifizierungssystems den Rang einer eigenständigen "Gruppe psychischer Störungsformen" im Sinne einer grundlegenden, von neurotischen oder psychotischen Strukturen klar abgrenzbaren spezifischen "Persönlichkeitsstruktur" bzw. später "Persönlichkeitsorganisation" bekleidet.Er grenzt sich damit explizit gegenüber Vorstellungen ab, die das Borderline-Syndrom als einen unbestimmten Grenzbereich zwischen Neurose und Psychose ansiedeln. Darüberhinaus lassen sich nach dieser Theorie verschiedenartigste pathologische Persönlichkeiten, wie die infantile oder die narzißtische Persönlichkeitsstörung, die klinisch durchaus unterschiedlich imponieren, aufgrund der spezifischen pathologischen Ich-Struktur als der Gruppe der Borderlinepersönlichkeitstruktur zugehörig einordnen. Obgleich die letztendliche Zuordnung offensichtlich nach der Güte der Ich-Struktur und damit der Güte der internalisierten Objektbeziehungen sowie der vorherrschenden Abwehrmechanismen erfolgt, gibt es auch im deskriptiv faßbaren Bereich charakteristische Merkmale, die auf das Vorleigen einer Borderline-Störung hinweisen. Diese sollen nach Kernberg weiter unten besprochen werden.
1996 veröffentlichte
Kernberg eine modifizierte Form seines psychoanalytischen Klassifikationsmodells
und schrieb, nach Vornahme einer Abgrenzung gegenüber dimensionalen
und kategorialen Systemen: "Im Mittelpunkt meiner eigenen Klassifizierung
von Persönlichkeitsstörungen steht die Dimension der Schwere.
Abstufungen der Schwere der Störung sind: a) psychotische Persönlichkeitsorganisation,
b) Borderline-Persönlichkeitsorganisation, c) neurotische Persönlichkeitsorganisation."
Insbesondere in zwei Punkten geht diese Darstellung über die vorherigen
hinaus. Zum einen legt Kernberg seine Auffassungen über die wesentlichen
Komponenten der normalen Persönlichkeit dar und gibt erste Hinweise
für positive Korrelationen zu Ergebnissen aus neurobiologischen Arbeitsgebieten.
Zum anderen versucht er die verschiedenen Persönlichkeitsstörungen
unter genetischen und dynamischen Gesichtspunkten hierarchisch zu ordnen
und miteinander zu verknüpfen.
Bei dieser, schrittweise entwickelten, Klassifikation lassen sich die klinisch beobachtbaren Persönlichkeitsstörungen (z.B. hysterische P., narzißtische P. etc.) drei unterschiedlich reifen "Strukturniveaus" zuordnen, die sich durch "drei Hauptebenen der Triebfixierung", das Kriterium der "Überich-Entwicklung" und "Überich-Integration", "Zwei Ebenen der Abwehrorganisation des Ichs", sowie durch die Güte der "Internalisierung der Objektbeziehungen" voneinander unterscheiden lassen (Kernberg, 1976). Das entscheidende Kriterium für die Zuordnung bildet darunter die Qualität der internalisierten Objektbeziehungen, die Kernberg als "Substrukturen des Ich, ..., die ihrerseits hierarchisch organisiert sind" versteht . Dabei findet man bei der Zuordnung zwar häufigere und seltenere Konstellationenen, es gibt jedoch durchaus Persönlichkeitsstörungen, die sich auf verschiedenen "Strukturniveaus" darstellen können. So zeigen etwa narzißtische P. häufig ein niedriges Strukturniveau, können aber auch höher strukturiert sein. Umgekehrt zeigen hysterische P. nach Kernberg in aller Regel ein höheres oder mittleres Strukturniveau, können aber auch niedrig strukturiert sein (Vgl. Kernberg 1975, 1976). Die diagnostische Erfassung des "Strukturniveaus" ist von erheblicher Bedeutung, weil sie ihrerseits eine Zuordnung zu drei übergeordneten und hierarchisch definierten "Persönlichkeitsorganisationen", nämlich einer "neurotischen", einer "Borderline-Persönlichkeitsorganisation" und einer "psychotischen", ermöglicht (Kernberg 1984).
In der ersten, abstrakten, Konzeption dieses Begriffes bilden diese "Persönlichkeitsorganisationen, ungeachtet der genetischen, konstitutionellen, biochemischen, familiären, psychodynamischen oder psychosozialen Faktoren, die zur Ätiologie der Krankheit beitragen" die "Matrix, aus der sich Verhaltenssymptome entwickeln" und sind damit gleichzeitig "Stabilisator für den psychischen Apparat" .
Der Arbeit von 1996 zufolge gibt die "Persönlichkeitsorganisation" die "Dimension der Schwere" einer Persönlichkeitsstörung an.
Zur Verdeutlichung
und zur Handhabung des Strukturbegriffes hier noch eine kurze Passage
von Kernberg:
"Diese Organisationstypen von Neurose, Borderline-Zustand und Psychose
reflektieren sich in den dominierenden Persönlichkeitsmerkmalen des
Patienten, insbesondere hinsichtlich 1. des Grades seiner Identitätsintegration,
2. der Typen von Abwehrmechanismen, deren er sich gewöhnlich bedient,
3. seiner Fähigkeit zur Realitätsprüfung. Ich meine, daß
die neurotische Persönlichkeitsstruktur, im Gegensatz zu den Strukturen
von Borderline-Zuständen und Psychosen, eine integrierte Identität
impliziert. Die neurotische Persönlichkeitsstruktur weist eine Abwehrorganisation
auf, die sich um Verdrängung und andere Abwehrmechanismen der mittleren
oder höheren Ebene zentriert. Im Gegensatz dazu findet man Strukturen
von Borderline-Zuständen und Psychosen bei Patienten, bei denen primitive
Abwehrmechanismen dominieren, die sich um den Mechanismus der Spaltung
zentrieren. Die Realitätsprüfung ist in der Persönlichkeitsorganisation
des Neurotikers und des Borderline-Patienten erhalten, in der des Psychotikers
ist sie jedoch erheblich beeinträchtigt. Diese strukturellen Kriterien
können die üblichen verhaltensmäßigen oder phänomenologischen
Beschreibungen von Patienten ergänzen und zu größerer
Genauigkeit der Differentialdiagnose bei psychischer Krankheit beitragen,
insbesondere in schwer zu klassifizierenden Fällen. Zusätzliche
Kriterien, die helfen, die Borderline- Persönlichkeitsorganisation
von den Neurosen zu differenzieren, sind das Vorhandensein oder Fehlen
unspezifischer Äußerungen von Ichschwäche, besonders von
Angsttoleranz, von Impulskontrolle und der Fähigkeit zur Sublimierung
und - für die Differentialdiagnose der Schizophrenie - das Vorhandensein
oder Fehlen von Primärprozeßdenken in der klinischen Situation....Der
Grad und die Qualität der Überich-Integration sind zusätzliche,
für die Prognose wesentliche Strukturmerkmale, die zur Differenzierung
von Neurose und Borderline-Persönlichkeitsstruktur beitragen."
Im Gegensatz zu seinen
Vorgängern (z.B. Fenichel 1945) entwirft Kernberg (1976) seine Klassifizierung
von Persönlichkeitsstörungen nicht mehr "auf der Grundlage
der verschiedenen Stadien der Libidoentwicklung", sondern auf der
Basis von klinisch beobachtbaren "drei Hauptebenen der Triebfixierung...:
eine höhere Ebene, auf der das Primat der Genitalität erreicht
ist; eine mittlere Ebene, auf der prägenitale, besonders orale, Regressions-
und Fixierungspunkte überwiegen; und eine niedere Ebene, auf der
eine pathologische Verdichtung von genitalen und prägenitalen Triebstrebungen
stattfindet, wobei die prägenitale Aggression überwiegt."
In Anlehnung an Jacobson (1964) geht er ferner "von der Annahme aus,
daß ein relativ gut integriertes, wenn auch extrem strenges Überich
nur die höhere Strukturebene der Charakterpathologie kennzeichnet,
und daß die mittlere und niedere Strukturebene einen unterschiedlich
ausgeprägten Mangel an Überich-Integration und die Vorherrschaft
sadistischer Überich-Vorläufer und andere Überich-Komponenten
reflektieren."
Darüber hinaus repräsentieren die drei Strukturniveaus unterschiedliche
Abwehrmechanismen des Ichs. Kernberg geht "von zwei Ebenen der Abwehrorganisation
des Ichs aus: 1. einer grundlegenden Ebene, auf der primitive Dissoziierung
oder Spaltung der entscheidende Mechanismus ist, und 2. einer höheren
Ebene, auf der die Verdrängung zum zentralen Mechanismus wird und
an die Stelle der Spaltung tritt. In meiner Klassifizierung zeigt die
höhere Strukturebene der Charakterpathologie die für die höhere
Ebene der Abwehrorganisation charakteristische Verdrängung, zusammen
mit verwandten Mechanismen wie Intellektualisierung, Rationalisierung,
Ungeschehenmachen und höheren Ebenen der Projektion. Dasselbe gilt
grundsätzlich für die mittlere Strukturebene der Charakterpathologie;
nur zeigt der Patient hier noch zusätzlich einige jener Abwehrmechanismen,
die in stärkerer Ausprägung die niedere Ebene charakterisieren.
Auf dieser niederen Ebene überwiegt die Dissoziierung oder Spaltung,
bei der gleichzeitig die synthetische Funktion des Ichs geschwächt
ist und die verwandten Mechanismen der Leugnung, der primitiven Formen
von Projektion und der Omnipotenz auftreten. Meine Klassifikation geht
von einem Kontinuum pathologischer Charakterzüge aus, das von sublimierenden
Zügen am einen Ende über hemmende oder phobische und reaktive
Züge bis zu triebdurchsetzten Zügen am anderen Ende reicht"
(vgl. auch Fenichel 1945). Bezüglich der "wechselnden Formen
der internalisierten Objektbeziehungen" geht Kernberg von folgender
Überlegung aus: "Auf der höheren Ebene, auf der die Ichidentität
und die ihr zugehörigen Komponenten, ein stabiles Selbstkonzept und
eine stabile Vorstellungswelt, fest etabliert sind, gibt es keine spezifische
Pathologie der Objektbeziehungen; dasselbe gilt für die mittlere
Ebene, wenn auch hier die Objektbeziehungen konfliktreicher sind als auf
der höheren Ebene. Auf der niederen Ebene besteht eine schwere Pathologie
der Internalisierung der Objektbeziehungen. Die Objektbeziehungen haben
hier eher einen >Partial<- als einen >Total<- Charakter."
"Die nächste Stufe abwärts auf dieser Skala führt in den Bereich der Psychosen. Die niedere Strukturebene der Charakterpathologie, die ich beschrieben habe, weist die Gruppe von Patienten auf, die allgemein den Borderline-Störungen oder "psychotischen Charakteren" zugeordnet werden (Frosch, 1964), oder die eine "Borderline-Persönlichkeitsstruktur" haben" (Kernberg 1975)
Die Änderungen
zu früheren Ansichten werden nicht besonders erwähnt. Das grobe
Konzept, insbesondere die Dreiteilung in psychotische, Borderline- und
neurotische Persönlichkeitsorganisation bleibt bestehen, die jetzt
explizit Ausdruck der Dimension der Schwere der Störung ist. Der
Begriff des "Strukturniveaus" wird nicht mehr eigens erwähnt,
obgleich er implizit weiterhin erhalten ist und ein wichtiges Maß
für die Einteilung der Kategorien darstellt.
Es ist ein neuer Aspekt dieses Modells, daß die Schwere der Persönlichkeitsstörungen
an diesen Vorstellungen einer normalen Persönlichkeitsstruktur gemessen
wird.
Das Temperament ist definiert als "eine konstitutionell gegebene und größtenteils genetisch bedingte angeborene Disposition zu spezifischen Reaktionen auf Umweltreize, insbesondere die Intensität, den Rhythmus und die Schwelle der affektiven Reaktionen betreffend"
Zum Temperament führt Kernberg weiter aus, daß "affektive Reaktionen, insbesondere unter den Bedingungen höchster Erregung als die entscheidenden Determinanten der Persönlichkeitsorganisation" aufzufassen seien und daß "angeborene Unterschiede in der Aktivierung von sowohl positiven, angenehmen und belohnenden als auch negativen, schmerzlichen, aggressiven Affekten...die wichtigste Brücke zwischen biologischen und psychologischen Determinanten der Persönlichkeit" "bilden".
Das Temperament umfasse außerdem "auch angeborene Dispositionen der kognitiven Organisation und des motorischen Verhaltens, wie z.B. hormonelle, insbesondere Testosteron-abhängige Unterschiede in kognitiven Funktionen und in Aspekten der Geschlechtsidentität, die männliche und weibliche Verhaltensmuster voneinander unterscheidet. Unter dem Gesichtspunkt der Persönlichkeitsstörungen sind jedoch die affektiven Aspekte des Temperaments von grundlegender Bedeutung."
Den Charakter definiert
Kernberg über die "Verhaltensmanifestationen der Ich-Identität,
wobei die Integration des "Selbst"-Konzepts und die Integration
des Konzepts von "bedeutsamen anderen" diejenigen intrapsychischen
Strukturen bilden, die die dynamische Organisation des Charakters bestimmen."
Über den Charakter führt Kernberg weiter aus, daß er auch
"Verhaltensaspekte dessen (umfaßt), was in psychoanalytischer
Terminologie "Ich-Funktionen" und "Ich-Strukturen"
genannt wird."
Über die Persönlichkeit
und ihre strukturellen Anteile sagt Kernberg dann in einer Synthese der
genannten drei Aspekte und unter Einbeziehung selbstpsychologischer Formulierungen
folgendes aus:
"Die Persönlichkeit selbst kann demnach als die dynamische Integration
aller Verhaltensmuster betrachtet werden, die sich aus dem Temperament,
dem Charakter und den internalisierten Wertsystemen zusammensetzen."
Sie ist "in erster Linie durch ein integriertes Konzept des Selbst
und ein integriertes Konzept des "bedeutsamen anderen" gekennzeichnet.
Diese strukturellen Merkmale, die in ihrer Gesamtheit "Ich-Identität"
(Erikson 1956; Jacobson 1978) genannt werden, spiegeln sich in einem inneren
Gefühl und einer äußeren Erscheinung von Selbst-Kohärenz
wider und bilden die grundlegende Voraussetzung der normalen Selbstwertschätzung,
Selbstliebe und Lebenslust.
Eine integrierte Sicht vom Selbst sichert die Fähigkeit für
die Verwirklichung eigener Wünsche, Fähigkeiten und langfristigen
Verpflichtungen.
Eine integrierte Sicht der "bedeutsamen anderen" sichert die
Fähigkeit für die angemessene Einschätzung der anderen,
für Empathie und für die emotionale Besetzung anderer, die die
Fähigkeit der reifen Abhängigkeit und der gleichzeitigen Aufrechterhaltung
eines konsistenten Autonomiegefühls voraussetzt...
Ein zweites strukturelles Merkmal der normalen Persönlichkeit, das
zum größten Teil aus der Ich-Identität abgeleitet ist
und deren Ausdruck darstellt, ist die Ich-Stärke, die sich insbesondere
in einem breiten Spektrum von Affektdispositionen, der Fähigkeit
zu Gefühls- und Impulskontrolle und der Fähigkeit der Sublimierung
in Arbeit und Werten widerspiegelt (...). Konsistenz, Ausdauer und Kreativität
in der Arbeit wie in den zwischenmenschlichen Beziehungen stammen auch
größtenteils aus der normalen Ich-Identität, wie auch
die Fähigkeit zum Vertrauen, zur Gegenseitigkeit und zu Bindungen
an andere...
Ein dritter Aspekt der normalen Persönlichkeit ist ein integriertes
und reifes Über-Ich, das die Internalisierung von Wertsystemen darstellt,
und stabil, entpersonifiziert, abstrakt und individuell und nicht übermäßig
von unbewußten infantilen Verboten abhänig ist...
Ein vierter Aspekt ... ist eine angemessene und zufriedenstellende Handhabung
von libidinösen und aggressiven Impulsen" zu verfügen,
wobei unter ersterem "die Fähigkeit des vollständigen Ausdrucks
von sinnlichen und sexuellen Bedürfnissen integriert mit Zärtlichkeit
uns emotionalem Engagement einem geliebten anderen gegenüber",
angemessene "Idealisierung des anderen und der Beziehung, unter letzterem
"die Fähigkeit der Sublimierung (von Aggression) in Form von
Selbstbehauptung, von Widerstand gegen Angriffe ohne Überreaktionen,
die protektive Reaktion und die Vermeidung der Wendung von Aggression
gegen sich selbst" zu verstehen ist. "
Eine besondere Rolle
bei der Ausbildung der Persönlichkeitsorganisationen spielen nach
Kernberg die sogenannen "motivationalen Aspekte", das sind Affekte
und Triebe.
Hierdurch erfährt auch die triebtheoretische Konzeption der Charakterologie
ihre eigenständige Bedeutung in seiner integrativen Konzeption der
Persönlichkeit. Allerdings weisen die Definitionen weit über
die klassischen analytischen Vorstellungen hinaus und integrieren Erkenntnisse
der modernen Affektforschung. Zur Beziehung zwischen Affekten und Trieben
schreibt Kernberg:
"Affekte sind die Triebkomponenten menschlichen Verhaltens, d. h.
angeborene Dispositionen, die jedem Individuum der menschlichen Gattung
gemeinsam sind. Sie erscheinen in frühen Entwicklungsstadien und
werden nach und nach in Triebe organisiert, indem sie als Teile von frühen
Objektbeziehungen aktiviert werden...Affekte sind angeborene, konstitutionell
und genetisch determinierte Reaktionsmodi und werden zu Beginn durch physiologische
und Körpererfahrungen und danach allmählich im Laufe der Entwicklung
der Objektbeziehungen ausgelöst....Kurzum, Affekte sind die Bausteine
der Triebe"
Den Trieben der Aggression und der Libido wird im folgenden je ein Kernaffekt
zugeordnet, der jeweils spezifische Wandlungen erfahren kann:
"Wut repräsentiert den Kernaffekt der Aggression als Trieb,
und die Wandlungen von Wut erklären meiner Ansicht nach die Ursprünge
von Haß und Neid, den vorherrschenden Affekten von schweren Persönlichkeitsstörungen
- wie auch von normalem Ärger und Reizbarkeit.
Ähnlich ist der Affekt der sexuellen Erregung der Kernaffekt der
Libido. Sexuelle Erregung kristallisiert sich langsam und allmählich
aus dem primitiven Affekt von freudiger Erregung und frühen sinnlichen
Reaktionen auf intimen Körperkontakt heraus."
Eine normale Persönlichkeit zeichnet sich nach Kernberg dynamisch im wesentlichen aus durch "Vorrang von libidinösen Bestrebungen vor den aggressiven. Triebneutralisierung bedeutet nach meiner Auffassung die Integration von libidinösen und aggressiven, ursprünglich gespaltenen idealisierten und verfolgenden internalisierten Objektbesetzungen. Sie ist ein Prozeß, der vom Zustand der Separation-Individuation zum Zustand der Objektkonstanz führt und in einem integrierten Konzept des Selbst, einem integrierten Konzept vom "bedeutsamen anderen" und der Integration von Abkömmlingen von Affektzuständen der aggressiven und libidinösen Reihen in der gedämpfteren, eigenständigen, differenzierten und komplexen Affektdisposition der Phase der Objektkonstanz gipfelt." Der Bezug auf M. Mahler ist hier unverkennbar.
Im Gegensatz zur Triebneutralisierung der normalen Persönlichkeit gilt für die schweren Persönlichkeitsstörungen, daß "ein zentraler motivationaler Aspekt...in der Entwicklung von maßloser Agression und der...Psychopathologie von aggressivem Affektausdruck besteht" während die weniger schwere neurotische Persönlichkeitsstörung durch "die Pathologie der Libido oder der Sexualität im engeren Sinne" gekennzeichnet ist.
"Alle Patienten mit psychotischer Persönlichkeitsorganisation sind in Wirklichkeit atypische Formen von Psychosen. Streggenommen stellt die psychotische Persönlichkeitsorganisation deshalb ein Ausschlußkriterium von Persönlichkeitsstörungen im klinischen Sinne dar."
---> allgemeine
Kennzeichen:
- "das strukturelle Fortbestehen der symbiotischen Entwicklungsphase"
---> Mißlingen der Realitätsprüfung, d.h. "die
Fähigkeit, das Selbst vom Nicht-
Selbst und das Intrapsychische von externen Reizen zu unterscheiden und
die Einfühlung in die üblichen sozialen Kriterien der Realität
aufrechtzuerhalten."
- "Vorherrschen von primitiven Abwehrmechanismen, vorwiegend von
Spaltung...und
deren Abkömmlinge (projektive Identifizierung, Verleugnung, primitive
Idealisierung,
Omnipotenz, omnipotente Kontrolle und Abwertung)"
---> "Aufrechterhaltung der Trennung von idealisierten und verfolgenden
internalisierten Objektbeziehungen...(um) die überwältigende
Kontrolle oder
Zerstörung von idealen Objektbeziehungen durch aggressiv infiltrierte
zu
verhindern."
- "Mangel an Integration des Selbstkonzepts und des Konzepts vom
"bedeutsamen
anderen"
---> Identitätsdiffusion
---> allgemeine
Kennzeichen:
- Identitätsdiffusion
---> schwere Verzerrungen in zwischenmenschlichen Beziehungen,
v.a. in intimen Beziehungen (Pathologie des Sexuallebens)
---> "Mangel an konsistenten Zielsetzungen" bei Arbeit und
Beruf
---> Unsicherheit und Desorientierung in vielen Lebensbereichen
- Ich-Schwäche
---> mangelnde Angsttoleranz, Impulskontrolle und Sublimierung
- primitive Abwehrmechanismen
- verschiedene Ausmaße von Über-Ich-Verlust (namentlich beim
antisozialen Verhalten
---> Ausnahme:
narzißtische Persönlichkeitsstörung
"Die narzißtische Persönlichkeitsstörung ist deshalb
von besonderem Interesse, weil im Gegensatz zu klaren Anzeichen der Identitätsdiffusion
bei allen anderen Persönlichkeitsstörungen, die zum Gebiet der
Borderlinepersönlichkeitsorganisation gehören, bei der narzißtischen
Persönlichkeit der Mangel der Integration des Konzepts der signifikanten
anderen Hand in Hand geht mit einem integrierten, aber pathologischen,
grandiosen Selbst. Dieses pathologische grandiose Selbst ersetzt den dahinterliegenden
Mangel an Integration eines normalen Selbst".
Zum Begriff des pathologischen
Narzißmus:
Durchsetzung des pathologisch grandiosen Selbst mit ichsyntoner Aggression
---> Rücksichtslosigkeit, Sadismus, Haß
---> Kombination von narzißtischer Persönlichkeit, antisozialem
Verhalten,
ichsyntoner Aggression und paranoider Tendenzen
---> allgemeine
Kennzeichen:
- ebenfalls Identitätsdiffusion, aber sie verfügen auch über
- "genügend nicht-konfliktuöse Entwicklungen einiger Ich-Funktionen,
- der Über-Ich-Integration und
- einen günstigen Kreislauf von intimen Verpflichtungen,
- die Fähigkeit zur Befriedigung aus Abhängigkeit und
- eine bessere Anpassung in der Arbeit"
---> allgemeine
Kennzeichen:
- normale Ich-Identität
---> Fähigkeit zu tiefgehenden Objektbeziehungen
- reife Abwehrmechanismen
- Ich-Stärke
---> gute Angsttoleranz, Impulskontrolle, Sublimierungsfähigkeit,
Effektivität
und Kreativität
- integriertes Über-Ich
Die Persönlichkeitsstörungen
spiegeln "die Internalisierung von Objektbeziehungen unter Bedingungen
abnormer affektiver Entwicklung oder Affektkontrolle wider." Teilweise
gehen sie geradezu in hierarchischer Anordnung auseinander hervor und
bilden auch untereinander Verknüpfungen. Das angefügte Schaubild
soll eine grobe Übersicht hierüber vermitteln.
Die Borderline-Persönlichkeitsstörung nach O. Kernberg
Die Diagnosen "Hysterische Persönlichkeitsstörung"
und "Borderline-Persönlichkeitsstörung" schließen
sich nach Kernberg , wie aus den oben stehenden Ausführungen ersichtlich
ist, nicht gegenseitig aus. Dennoch beziehen sie sich trotz ihrer formalen
Ähnlichkeit in aller Regel auf zwei verschiedene Strukturniveaus.
Die hysterische Persönlichkeitsstruktur weist nämlich zumeist
keine Borderlineorganisation auf , sondern gehört zu den Charakterstörungen
mit "höherem" Strukturniveau mit "neurotischer Persönlichkeitsorganisation".
Abgrenzungen scheinen aufgrund der offensichtlich fließenden Übergänge
aber dennoch erforderlich, und zwar einerseits in vertikaler Richtung
gegen die Störungen von "niederem Strukturniveau" - hier
handelt es sich in erster Linie um die Abgrenzung gegen die "infantile
Persönlichkeitsstörung".
Wer mit der Definition
der Borderline-Persönlichkeitsstruktur nach Kernberg vertraut ist,
kann die nun folgenden Ausführungen überspringen. Ansonsten
erscheint es aber unerläßlich, kurz auf die Pathologie der
Borderline-Kranken und auf ihre klinische Phänomenologie einzugehen.
Dabei kann im wesentlichen auf den früheren Ansatz Kernbergs zurückgegriffen
werden, da sich in seinem jüngeren Werk über schwere Persönlichkeitsstörungen
(1984) die Erweiterungen in erster Linie auf behandlungstechnische Aspekte
beziehen.
Schon zu Beginn seines bereits öfter zitierten Werkes über Borderline-Störungen
(1975) weist Kernberg darauf hin, daß die Symptomatik dieser Erkrankung
häufig der bei Neurosen und Charakterstörungen ähnelt.
"Die Unterscheidung zwischen Borderline-Strukturen und psychotischen
Zuständen läßt sich im allgemeinen durchführen (Anm.:
Verweis auf Frosch 1964 ); schwieriger ist dagegen in der Regel die Abgrenzung
zwischen Borderline Strukturen und Neurosen." Die Bezeichnung "Borderline"
sollte nach Kernberg "nur auf solche Patienten angewendet werden,
bei denen eine chronische Charakterorganisation besteht, die ihrer Art
nach weder typisch neurotisch noch typisch psychotisch genannt werden
kann und die gekennzeichnet ist durch
Bei den typischen deskriptiv erfaßbaren Symptomenkomplexxen handelt es sich nach Kernberg um
"1. Die paranoide Persönlichkeit (hier stehen paranoide Züge derart im Vordergrund,
daß sie allein schon für die deskriptive Diagnose entscheidend sind);
2. die schizoide Persönlichkeit
3. die hypomanische (hyperthyme) Persönlichkeit und die sogenannte zyklothyme
Persönlichkeitsstruktur mit starken hypomanischen Zügen.
Ich möchte betonen, daß chronisch-depressive Patienten mit ausgeprägten masochistischen
Charakterzügen oder auch die von Laughlin (1956) beschriebene "depressive
Persönlichkeit" nicht zu dieser Kategorie der präpsychotischen Persönlichkeitsstrukturen zu
rechnen sind, obschon die Depression als Syndrom gelegentlich Merkmale aufweist, die im
Grenzbereich (borderline) zwischen neurotischer und psychotischer Depression liegen." (Kernberg)
"Formen von schweren Charakterstörungen, bei denen es chronisch immer
wieder zu Impulsdurchbrüchen mit Befriedigung von Triebbedürfnissen kommt, und zwar mit der
Besonderheit, daß diese Art von Triebbefriedigung außerhalb der "triebhaften" Episoden ich-dyston,
während dieser Episoden aber ich-synton und sogar hochgradig lustvoll erlebt wird. Der Alkoholismus
und andere Suchten, aber auch bestimmte Formen psychogener Fettsucht und Kleptomanie sind
hierfür typische Beispiele. Überschneidungen mit der Gruppe der Perversionen ergeben sich
bei bestimmten Formen sexueller Abweichungen, wo das perverse Symptom nur episodisch
ausagiert wird, wohingegen der perverse Impuls außerhalb solcher Episoden ich-dyston ist,
ja sogar oft heftig abgelehnt wird. Fließende Übergänge bestehen auch zur Gruppe
der "agierenden" ("acting-out") Persönlichkeitsstörungen (...), die sich nur
quantitativ von den hier behandelten Störungen unterscheiden: Während die
Impulsneurosen vorwiegend um eine bestimmte Triebhandlung zentriert sind, die zeitweilig
ich-synton wird und die unmittelbar auf Triebbefriedigung zielt, findet man bei den
"agierenden" Charakterstörungen eher eine global sehr mangelhafte Triebkontrolle mit
ziemlich chaotischen Kombinationen von Triebimpuls und Triebabwehr in verschiedenen
Bereichen, dagegen weniger diese eindeutige Ich-Syntonizität und die ungebrochene
Direktheit in der Befriedigung eines bestimmten Triebimpulses." (Kernberg)
"Hier sind schwere Charakterstörungen vom Typ des chaotischen, triebhaften Charakters gemeint, im Gegensatz etwa zu den klassischen "reaktiven" (auf Reaktionsbildung beruhenden) Charaktertypen
und den ebenfalls weniger gestörten "gehemmten" (durch Vermeidungsverhalten
gekennzeichneten) Charaktertypen." Bereits 1966 hatte Kernberg einen
Klassifizierungsvorschlag für Charakterstörungen gemacht, "wonach man diese in einer
kontinuierlichen Reihe ordnen kann, und zwar vom "höheren" bis zum "niederen"
Strukturniveau ("higher level" vs. "lower level" character disorders), je nachdem, ob
Verdrängungs- oder aber Spaltungsmechanismen in der Abwehrstruktur überwiegen. Vom
klinischen Standpunkt sind beispielsweise die typischen hysterischen Persönlichkeiten
meistens keine Borderline-Struktren; dasselbe gilt für die Mehrzahl der Zwangscharaktere
und für die "depressive Persönlichkeit" (Laughlin 1956) sowie auch für relativ gut integrierte
masochistische Charaktertypen. Im Gegensatz dazu liegt vielen infantilen Persönlichkeiten
und den meisten narzißtischen Persönlichkeiten, zu denen auch die sogenannten "Als ob"-
Persönlichkeiten gehören, eine Borderline-Persönlichkeitsstruktur zugrunde. Ich habe auch
bei allen diagnostisch eindeutigen antisozialen Persönlichkeiten, die ich untersucht habe,
regelmäßig eine typische Borderline-Persönlichkeitsstruktur feststellen können." (Kernberg)
Bei Betrachtung der Borderline-Persönlichkeitsstörung unter den o.g. strukturellen Gesichtspunkten findet Kernberg in schwerpunktmäßiger Zusammenfassung der Besonderheiten
"bestimmte Abwehrkonstellationen des Ichs, nämlich einerseits eine Kombination verschiedener unspezifischer Anzeichen von Ichschwäche und eine Tendenz zu primärprozeßhaften Denkformen, zum anderen eine Reihe spezifischer primitiver Abwehrmechanismen (Spaltung, primitive Idealisierung, Frühformen der Projektion, Verleugnung, Allmachtsphantasien)", ferner "eine besondere Störung der verinnerlichten Objektbeziehungen" (Kernberg)
Zu den "unspezifischen" Anzeichen von Ichschwäche zählt Kernberg in Anlehnung an Wallerstein und Robbins 1956
"1. eine mangelhafte Angsttoleranz,
2. eine mangelshafte Impulskontrolle und
3. mangelhaft entwickelte Sublimierungen." (Kernberg)
Bezüglich des dritten Punktes stellt Kernberg fest:
"Kreative Genußfähigkeit und kreative Leistungsfähigkeit sind die beiden wichtigsten Aspekte der Sublimierungsfähigkeit; sie sind auch vielleicht die besten Indikatoren dafür, in welchem Ausmaß der Patient über eine konfliktfreie Ichsphäre verfügt, und daher ist umgekehrt ihr Fehlen ein wichtiger Indikator für eine Ichschwäche." (Kernberg)
Die "Regression
zu primärprozeßhaften Denkformen (ist) immer noch das wichtigste
strukturelle Kriterium für eine Borderline-Persönlichkeitsstruktur."
Der Nachweis dieser Denkform gelingt "hauptsächlich durch die
Anwendung projektiver Tests".
Zu den spezifischen Abwehrmechanismen hier nur einige Stichworte:
Es handelt sich hier nach Kernberg "um einen zentralen Abwehrmechanismus der Borderline-Persönlichkeitsstruktur, der auch allen im folgenden noch beschriebenen Mechanismen zugrunde liegt." Dabei verwendet er diesen Begriff der Spaltung in einem eng umschriebenen Sinn "als Bezeichnung für das aktive Auseinanderhalten konträrer Introjektionen und Identifizierungen", was wiederum die bei Gesunden erfolgende "Neutralisierung" aggressiver durch Legierung mit libidinösen Triebabkömmlingen behindert. Hierdurch wird die Ichentwicklung ebenfalls erheblich gestört, sodaß "Spaltungsprozesse" als "eine Hauptursache der Ichschwäche" angesehen werden muß.
Klinisch imponiert diese Spaltung dadurch,
"Hierunter verstehe ich die Neigung, (bestimmte) äußere Objekte zu >total guten> zu machen, damit sie einen gegen die bösen Objekte beschützen und damit sie nicht von der eigenen oder der auf andere Objekte projizierten Aggression in Frage gestellt, entwertet oder gar zerstört werden können." (Kernberg)
Kernberg weist darauf hin, daß durch diesen Mechanismus "die Entwicklung des Ich-Ideals und des Über-Ichs in negativem Sinne beeinflußt wird." Er grenzt die "primitive" Idealisierung gegen reifere Formen der Idealisierung ab: "Es handelt sich hier ... nicht um eine Reaktionsbildung (Anm.: wie zum Beispiel bei depressiven Patienten), sondern um die unmittelbare Manifestation einer primitiven Phantasiestruktur, in der es gar nicht um eine wirkliche Hochschätzung der idealisierten Person geht, sondern ausschließlich um deren Eignung als Beschützer gegen eine Welt voller gefährlicher Objekte." Außerdem befriedige dieser Mechanismus "narzißtische Bedürfnisse", indem man durch die Idealisierung "an der Größe des idealisierten Objekts teilhaben kann".
Weil die "Externalisierung
der >total bösen<, aggressiven (oder auch der >total schlechten<,
entwerteten) Selbst- und Objektimagines durch Projektion aufgrund der
Ichschwäche der Patienten und der großen Intensität der
Projektion "nur sehr unvolkommen" gelingt, kommt es "leicht
zu einer umschriebenen Schwächung der Ichgrenzen im Bereich der Projektion
von Aggression" und dazu, "daß der Patient sich mit dem
Objekt, auf das er seine Aggression projiziert hat, gleichzeitig noch
identifiziert fühlt." Das wiederum hat zur Folge, "daß
diese weiter fortbestehende >empathische< Beziehung zu dem mittlerweile
bedrohlich gewordenen Objekt die Angst vor der eigenen projizierten Aggression
weiterhin aufrechterhält und noch verstärkt. Der Patient muß
daher dieses als bedrohlich erlebte Objekt unter Kontrolle halten, um
zu verhindern, daß es ihn unter dem Einfluß (projizierter)
aggressiver Impulse angreift; er muß das Objekt beherrschen und
eher selber angreifen, bevor er (wie er fürchtet) vom Objekt überwältigt
und zerstört wird. Zusamenfassend ist die projektive Identifizierung
also durch folgende Besonderheiten gekennzeichnet: zum einen die mangelhafte
Selbst-Objekt-Differenzierung in diesem einen Bereich; sodann die Besonderheit,
daß der Impuls sowie auch die Angst vo diesem Impuls bei dieser
Form von Projektion im Erleben präsent bleiben; schließlich
die daraus resultierende Notwendigkeit, das äußere Objekt ständig
unter Kontrolle zu halten."
Auch diese "projektive Verzerrung der Objektimagines im aggressiven
Sinne wirkt sich in der Folge...auf die Überich-Entwicklung pathologisch
aus."
Im Gegensatz zur "reiferen" Form der Verleugnung, die der Verdrängung nahesteht, hat die Verleugung bei Borderline-Patienten charakteristische Kennzeichen:
Kernberg erwähnt noch die Form der Verleugnung bei manisch-depressiven Patienten in den manischen Phasen als Zwischenniveau und stellt abschließend fest:
"Die Verleugnung umfaßt also ein breites Spektrum von Abwehrvorgängen unterschiedlichen Funktionsniveaus, wobei wahrscheinlich >auf höherem Niveau< Beziehungen zur Isolierung und anderen reiferen Formen der Affektabwehr (Distanzierung, Verleugnung in der Phantasie, Verleugnung in Wort und Handlung), >auf niederem Niveau< dagegen Beziehungen zur Spaltung bestehen." (Kernberg)
"Diese beiden Mechanismen stehen ebenfalls in engem Zusammenhang mit der Spaltung; sie sind außerdem direkte Manifestationen der Benutzung primitiver Introjektionen und Identifizierungen zu Abwehrzwecken." (Kernberg)
"Alle diese Motive wirken meistens zusammen, denn die Entwertung ist vor allem eine Abwehr gegen das Bedürfnis nach anderen Menschen und gegen die Angst vor ihnen.Die Entwertung bedeutsamer Primärobjekte aus der Vergangenheit des Patienten wirkt sich außerordentlich schädlich auf die verinnerlichten Objektbeziehungen aus, und zwar insbesondere auf diejenigen Strukturen, die bei der Bildung und Integration des Über-Ichs eine Rolle spielen." (Kernberg)
Im Gegensatz zu psychotischen
Patienten ist der Borderline-Patient nach Kernberg in der Lage, ausreichend
zwischen Selbst und Objekten zu differenzieren und damit auch die Ichgrenzen
stabil zu halten. Jedoch gelingt ihm weder die Integration widersprüchlicher
Objekt repräsentanzen noch die widersprüchlicher Selbstrepräsentanzen.
Neben dem Fehlen eines integrierten Selbstkonzeptes mangelt es hierdurch
auch an einer realistischen Einschätzung äußerer Objekte,
umso mehr, als die total bösen Selbst- und Objektrepräsentanzen
Nach Kernberg bilden sich bei Borderline-Patienten aufgrund folgender
ätiologischer Faktoren pathologische verinnerlichte Objektbeziehungen
aus:
Die genannten ätiologischen Faktoren ihrerseits bringen "mannigfache pathologische Konsequenzen mit sich":
Es geht hierbei im
wesentlichen um die "typischen Triebinhalte der Konflikte in verinnerlichten
Objektbeziehungen bei Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstruktur".
Hier bezieht sich Kernberg v.a. auf die Arbeiten M. Kleins:
"Ihre Beschreibung des engen Zusammenhangs zwischen prägenitalen, insbesondere oralen Konflikten einerseits und frühen ödipalen Konflikten andererseits, wie sie unter dem Einfluß übermäßig starker prägenitaler Aggression zustande kommen, ist hauptsächlich für die Borderline-Persönlichkeitsstruktur relevant." (Kernberg)
An dieser Stelle nimmt Kernberg jedoch auch gravierende persönliche Abgrenzungen gegenüber Klein vor. So kritisiert er
In den Frühphasen der Entwicklung bei Borderline-Patienten findet sich nach Kernberg ein "Übermaß an prägenitaler, vor allem oraler Aggression", welche "vorwiegend projektiv verarbeitet" wird und dadurch eine "paranoide Verzerrung der frühen Elternimagines, besonders der Mutter" bewirkt.
"Durch die Projektion überwiegend oral-sadistischer, aber auch anal-sadistischer Impulse wird die Mutter immer als potentiell gefährlich erlebt; der gleichzeitig bestehende Haß auf die Mutter weitet sich bald auch auf den Vater aus, so daß dann später beide vom Kind als bedrohliches "vereinigtes Elternpaar" erlebt werden. Eine derartige "Kontaminierung" des Vaterbildes durch ursprünglich nur auf die Mutter projizierte Aggression bei ungenügender Differenzierung zwischen Mutter und Vater (da eine realitätsgerechte Differenzierung zwischen verschiedenen Objekten unter dem Einfluß exzessiver Spaltungsprozesse nur sehr mangelhaft gelingen kann) führt bei Kindern beiderlei Geschlechts häufig zur Verinnerlichung einer als überaus gefährlich erlebten "vereinigten Vater-Mutter-Imago", was wiederum zur Folge hat, daß später alle sexuellen Beziehungen als bedrohlich und aggressiv durchsetzt erlebt werden.
Gleichzeitig setzt aus dem Bemühen heraus, von oraler Wut und oralen Ängsten loszukommen, eine vorzeitige Entwicklung genitaler Triebstrebungen ein, die aber oft auch nicht zum angestrebten Ziele führt weil die übermäßig starke prägenitale Aggression auch die genitalen Triebstrebungen durchsetzt, so daß vielfältige pathologische Entwicklungen sich ergeben, die nun beim Jungen und beim Mädchen unterschiedlich verlaufen." (Kernberg)
Trotz dieses Hinweises
auf den unterschiedlichen Verlauf bei beiden Geschlechtern, dessen Rekonstruktion
ohnehin sehr hypothetisch anmuten, bleibt festzuhalten, daß die
"Endstrecke" der Entwicklung bei Jungen und Mädchen offenbar
sehr ähnlich ist:
Beim Jungen wird nach Kernberg entweder die Ausbildung eines negativen Ödipuskomplex in der femininen Position, also "sexuelle Unterwerfung
unter den Vater" bzw. die Ausbildung einer "vorwiegend oral
orientierten Form männlicher Homosexualität" oder promiskuöser
heterosexueller Beziehungen als Versuch, "sich in pseudogenitalen
Beziehungen zu Frauen unbewußt an der oral frustrierenden Mutter
(zu) rächen..." gefördert.
Auch das Mädchen zeigt häufig "die Flucht in die Promiskuität",
diese aber, um dadurch "den Penisneid und die Abhängigkeit von
Männern zu verleugnen, aber auch als Ausdruck besonders starker unbewußter
Schuldgefühle wegen ödipaler Wünsche." Wie beim Jungen
gibt es häufig auch den Weg über den Verzicht auf Heterosexualität
in die Homosexualität, nicht nur im Sinne einer "Unterwerfung
unter die ödipale Mutter, sondern es geht dabei auch um die Erlangung
oraler und überhaupt prägenitaler Befriedigungen durch idealisierte
"Partial"-Mutterfiguren."
Kernberg, Otto (1970)
"A Psychoanalytic Classification of Character Pathology"
in: Objektbeziehungen und Praxis der Psychoanalyse, S. 139
Kernberg, Otto (1975)
"Borderline-Störungen und pathologischer Narzißmus"
Suhrkamp Taschenbuch Wissenschaft, Frankfurt, 8. Aufl. 1995
Kernberg, Otto (1976)
"Objektbeziehungen und Praxis der Psychoanalyse"
Klett, Cotta, Stuttgart, 5. veränd. Aufl. 1992
Kernberg, Otto (1984)
"Schwere Persönlichkeitsstörungen"
Klett-Cotta, Stuttgart, 4. Aufl. 1992
Kernberg, Otto (1996)
"Ein psychoanalytisches Modell der Klassifizierung von Persönlichkeitsstörungen"
Psychotherapeut (1996) 41: 288-296
